非心源性胸痛

胸痛的原因很多，由于心源性因素所致者多见，近年来文献报道有10%～30%的胸痛患者，临床上酷似心绞痛样的疼痛，但缺乏心血管器质性病变的任何指征，临床上称这类胸痛为非心源性胸痛。20世纪80年代以来，由于内镜的广泛应用及食管黏膜活组织检查，对食管疾病的诊断有了明显的提高，特别是近年来食管pH测定及食管压力的应用，对食管运动功能的研究有了明显的进展，进一步明确了非心源性胸痛的诊断标准。在非心源性胸痛中，属于食管源性胸痛者超过50%，而在食管源性胸痛中，则有48%～79%属于胃食管反流病。

1.病因

(1)GERD：是非心源性胸痛的重要原因。GERD已成为当前国内外研究的热点，随着内镜、便携式24小时食管pH检测仪及食管压力测定仪的使用，目前对GERD的研究有了许多新进展。

胃食管反流有三种类型，即生理性反流，功能性消化不良中的胃食管反流及病理性反流，后者多为酸性反流性食管炎，还包括胃切除术后及少数非手术的碱性反流性食管炎。

(2)食管运动功能障碍性疾病。

1)原发性食管运动功能障碍：如贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胡桃夹型食管等均可以引起非心源性胸痛。

2)继发性食管运动功能障碍：如糖尿病性神经病变、老年性食管、重症肌无力、硬皮病等，除了因食管的运动功能障碍之外，还有因食管下端括约肌张力低下，而引起胃食管反流。

3)易激食管：现在认为食管、胃、小肠甚至胃肠道以外的平滑肌(如膀胱)也可发生“激惹”，患者通常在胃肠道一个以上部位表现“自发性”的运动功能障碍，说明胃肠道的“超敏”或“易激”是一个普遍性。许多临床实验证明很多刺激可以引起食管易激，Richter等研究发现这些患者对气囊扩张食管引起疼痛及运动反映异常敏感，小容量的空气(不足10ml)即可引起食管源性胸痛，而正常人则无正常反应。

3.分度

重度：胸痛发作时难以忍受，一日数次(每日≥5次)发作，自发性或持续性疼痛。

中度：诱发性胸痛如进餐，冷饮或夜间发作，非持续性，胸痛发作每日≤4次。

轻度：疼痛无明显规律，每日2～3次或数日发作1次。

4.临床表现 非心源性胸痛不像心绞痛那样有典型的症状。其特点为：

(1)疼痛时间：常发生于吞咽时或饭后1小时，持续数分钟。

(2)疼痛部位：大部分患者伴有胸痛，疼痛在胸骨后者占39%。剑突下者占35%。有1/3患者向后背扩散，这有别于心绞痛。然而亦有少数患者疼痛放射至肩部，与心绞痛难以鉴别。

(3)疼痛与体位关系：在前倾位或卧位时常诱发疼痛发作，剧烈咳嗽及呕吐也可成为胸痛发作的诱因，这些症状在GERD患者中表现的更为突出。

(4)伴随症状：非心源性胸痛的患者常同时伴有烧心，反胃，声嘶及吞咽困难等症状。

(5)胸痛：同时也可用硝酸盐及平滑肌松弛剂缓解(如硝酸异山梨酯、硝苯地平等)，此点类似心绞痛。

5.诊断

(1)需排除冠心病和心绞痛。

(2)胸痛发作与GER和食管运动异常在时间上应一致。

(3)GERD和食管运动异常的程度应足以缓解胸痛的发生。

6.诊断标准

法国里昂E·Herriot医院于1987年3月提出的诊断标准：

(1)胸痛伴有明显的食管形态学病变如裂孔疝、反流性食管炎等。

(2)胸痛伴有食管运动功能障碍或食管下括约肌压力异常。

(3)腾喜龙(依酚氯胺)试验阳性。

(4)在食管测压或胃食管反流(GERD)检测中，当发生运动紊乱或GERD时，有胸痛发作。