睾丸恶性肿瘤

14．4．1 概述

睾丸肿瘤是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一。发病年龄高峰在30～40岁。

14．4．2 病理

根据世界卫生组织(WHO)的分类，把睾丸肿瘤分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤两大类。

(1)生殖细胞瘤(占95%以上)①精原细胞瘤；②胚胎癌；③畸胎瘤及恶性畸胎瘤；④滋养叶细胞癌；⑤混合性癌。

(2)非生殖细胞瘤(2%～5%)包括功能性肿瘤和附属组织肿瘤。

睾丸精原细胞瘤多数为淋巴转移，血行转移较少。

睾丸淋巴网分深浅两层：深层——引自睾丸和附睾淋巴沿精索上行至腹膜后淋巴结。右侧终止于下腔静脉外侧或前方以及下腔静脉与腹主动脉之间。左侧中止于肾蒂周围淋巴结。此外，腹膜后淋巴可通过乳糜池及胸导管到纵隔和左锁骨上淋巴结。浅层——有睾丸鞘膜和阴囊皮肤的淋巴结受侵时，或腹膜后淋巴结有梗阻时，逆流至腹股沟。

14．4．3 临床特点及检查方法

临床三大特点：睾丸肿块、疼痛、下坠感。晚期可有腹部肿块和左锁骨上淋巴结肿大。

体检：让患者站立，检查睾丸的发育情况，有无隐睾、下降不全及外伤史。注意睾丸的位置、大小、硬度、弹性、光滑度。附睾、精索、阴囊、腹股沟淋巴结、腹腔及锁骨上淋巴结情况。

胸部X线片、肾盂造影、下腔静脉造影及同位素肾图、肾扫描等。尿绒毛膜促性腺激素的测定。

睾丸肿块禁忌作切取活检和针刺活检。

14．4．4 临床分期

目前尚无统一的分期方法。中国医学科学院肿瘤研究所对其分期如下。

Ⅰ期：肿瘤局限于睾丸

Ⅱ期：腹膜后淋巴结转移

Ⅱ期：腹膜后以外的淋巴结转移(包括纵隔、锁骨上及腹股沟淋巴结转移)

Ⅲ期：远处播散

14．4．5 睾丸肿瘤的治疗原则

无论哪一类睾丸肿瘤以及阴囊内其他肿瘤，均应先做睾丸切除术，以后根据病理检查结果决定进一步治疗方案。

精原细胞瘤 术后可作淋巴引流区的预防照射和(或)氮甲治疗。如在精原细胞以外还有其他成分，则应按恶性程度较大的成分进行治疗。

胚胎性癌及恶性畸胎瘤 应作淋巴结清除术，在必要时也可加用术前和术后放疗。胚胎性癌尚可加用术后化疗。

滋养叶细胞癌 原则上除睾丸切除术外，不作进一步手术或放疗，应以中西药治疗为主。

手术后其他治疗后复发、转移的病例，除参考以上原则外，可根据情况决定。例如精原细胞瘤一般不作淋巴结清除术，但如放疗或化疗失败时可考虑之。对放疗或化疗特殊抗拒的病例，常可混有其他成分，因此手术效果较好。如有条件，采用必要的综合治疗，效果较单一治疗更为理想。

14．4．6 放疗

睾丸肿瘤常规照射剂量 精原细胞瘤预防照射D2000～2500cGy／3～4周。根治剂量D3000～3500cGy／3～4周，敏感度低的略提高。

胚胎性癌和恶性畸胎瘤D4000～5000cGy／4～5周。已有腹膜后淋巴结转移者，剂量可适当提高。

术前照射 多用于胚胎性癌和恶性畸胎瘤术前作全腹或腹主动脉旁照射，剂量为D2000～2500cGy／4周。术后再给予D2500cGy及纵隔和锁骨上预防照射。睾丸精原细胞瘤一般不作术前照射。如腹腔肿块巨大，术前可给予D1000cGy。

术后照射 早期病例，睾丸切除后常规照射淋巴引流区第Ⅰ～Ⅱ站。局部肿瘤较晚期或腹腔、腹膜后淋巴结转移灶清除或姑息切除者应常规行术后放疗。

照射野 常规照射野如图14－4。

图14－4 左侧睾丸精原细胞瘤照射野常规设计图

左侧占野宽2／3，右侧占野宽1／3。如为右侧病变则腹部野各1／2宽

(1)局部(盆腔)：包括肿瘤部位及腹股沟区尤其是病变累及阴囊皮肤者，腹股沟区的照射尤为重要。下界：阴茎根部上缘下2cm。上界：阴茎根上缘上8cm。射野面积10×10～10×12cm。内界：健侧过中线2cm。外界：患侧过中线8cm。

(2)腹部野：下界：与盆腔野相接(间距0．5～1．0cm)。上界：剑突下缘(平横膈)。内外界：病变在右侧者，以正中线左右各旁开5cm。病变在左侧者，正中线左6cm，向右4cm。射野面积约10×24cm。中山医科大学肿瘤医院崔念基等报告，他们根据50例男性(10岁以上)CT测量，认为精原细胞瘤腹主动脉旁淋巴结预防照射野10cm偏大。他们建议右侧病变者照射野居中，宽为6cm；左侧病变者宽为8cm，左侧界距腹中线6cm，右侧界距腹中线2cm为宜。并推荐常规作静脉肾盂造影及B超以确定左侧界宽度。

(3)腰背部照射野：要求和腹部照射野相对称。

(4)纵隔野：包括全纵隔及肿瘤所在部位。

(5)锁骨上区野：视肿瘤转移部位及大小决定适当范围。