肺栓塞

一、概述

肺栓塞(肺血栓栓塞症，肺动脉栓塞，pulmonary embolism，PE)是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉和(或)分支而引发的严重危害患者生命的心肺疾病。发生肺出血或坏死者称为肺梗死。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒，偶见留置的导管头端引起的肺血管阻断。

二、流行病学

1.国外情况 肺栓塞是常见的心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。国外肺栓塞的发病率很高，西方国家总人群深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞年发生率约为1‰和0.5‰，美国每年新发肺栓塞65万～70万人。未经治疗的肺栓塞死亡率大约30%，占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。但经过充分治疗后，病死率可降至2%～8%，由此可见这一问题的严重性。

2.国内情况 我国尚无确切的流行病学资料，近年来引起重视，肺栓塞发病和诊断率有所增加。自1997年7月，由程显声教授主持召开第一届全国肺栓塞学习班并组成“急性肺栓塞尿激酶溶栓，栓复欣抗凝治疗”多中心临床试验协作组，以及1998年有关肺栓塞的三个专题被列入国家“九五”科技攻关项目，使肺栓塞的防治进入一个新阶段。阜外医院连续900例尸检资料证实肺段以上肺栓塞占心管血疾病的11.0%，占肺血管病的第一位。安贞医院的资料表明，近年来肺栓塞患者增加迅速，1984—1996年13年间共有52例，平均每年仅4例，而1997年增至15例，以后病例数成倍增长，1998年及1999年分别增加到32例及40例，2000年达到63例，从另一个方面又表明临床医师诊断意识提高起了重要作用。

3.发病趋势 目前肺栓塞发病率在我国呈现迅速增高趋势，分析有以下原因：①诊断意识﹑诊断技术提高；②人口老龄化；③吸烟、肥胖、饮食不合理、活动少等不良生活方式；④目前有创性检查及治疗日益普及也可诱发肺栓塞。

三、病因

目前许多肺栓塞的患者有遗传倾向，但通常需要一种促发因素诱发明显的血栓形成。

1.静脉血栓形成 是目前公认的首位原因，约占68%。栓子通常来源于下肢和盆腔的深静脉，少数来源于上肢、头和颈部静脉，通过循环进入肺动脉引起栓塞。肺栓塞常是深静脉血栓形成的并发症。易于诱发深静脉血栓形成的因素有：长期卧床、下肢创伤、静脉曲张、静脉插管、手术、肥胖、充血性心力衰竭、糖尿病、妊娠及口服避孕药、抗磷脂抗体综合征、血液淤滞、血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促发因素。

2.心脏病 为我国肺栓塞的最常见原因。几乎涉及各类心脏病，合并房颤、心衰和亚急性细菌性心内膜炎者的肺栓塞发病率较高。以右心腔血栓最常见，少数来源于静脉系统。

3.肿瘤 为我国肺栓塞的第二位原因，占35%，远较国外6%为高。国内报告以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌等较为多见，国外则以胰腺癌具有最高的发病率。恶性肿瘤并发栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。

4.妊娠和分娩 孕妇肺栓塞发病率较年龄配对的非孕妇高数倍，产后和剖宫产术后发生率最高。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。

5.其他 少见的原因有长骨骨折导致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞，肾病综合征等。

6.遗传性抗凝因素减少或纤溶酶原激活抑制剂的增加 如C蛋白、S蛋白缺乏，V因子基因突变等。

四、生理病理

肺栓塞以右肺多于左肺，下叶多于上叶，可累及多支肺动脉。栓子是否引起肺梗死由受累血管大小、栓塞范围、支气管动脉供给血流的能力及阻塞区通气适当与否决定。三个因素导致肺栓塞对生理学的影响：①栓子的性质、受累血管的大小和肺血管床阻塞的范围；②栓子崁塞肺血管后释放的5-羟色胺、组胺等介质；③患者原来的心肺功能状态。

肺栓塞后导致呼吸和血流动力学的影响有：①肺血管阻力增加；②肺泡死腔/潮气比值增加，出现低氧血症和CO潴留；③过度换气；④支气管收缩，气道阻力增加；⑤肺泡表面活性物质减少，肺顺应性降低。

五、分类

1.按肺栓塞的临床可诊断范围分类

(1)临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断。

(2)伴有某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断。

(3)临床显性肺栓塞：临床可诊断。①急性大面积肺栓塞；②急性次大面积肺栓塞；③慢性反复性肺栓塞合并肺动脉高压(慢性肺栓塞)。

大面积肺栓塞是指血栓堵塞了两支以上肺叶动脉或同等肺血管床范围；次大面积肺栓塞是指血栓堵塞了一支以上肺段动脉或两支以下肺叶动脉或相同范围的肺血管床。

2.按血栓的大小分类 肺栓塞的病情程度取决于血栓的大小和肺血管床堵塞的范围。

(1)大块血栓所致的肺栓塞：大块血栓引起的肺栓塞是指血栓堵塞了区域性肺动脉分支以上的动脉，而临床所说的肺栓塞主要是指大块血栓的肺栓塞。新鲜血栓堵塞肺动脉称为急性，血栓机化后堵塞肺动脉称为慢性。

(2)微小血栓所致的肺栓塞：微小肺栓塞是指肌性动脉(外径为100～1000微米以下的小动脉)被弥漫性栓塞的疾病。与大块血栓相同，血栓新鲜为急性，血栓被机化的称为慢性。但这种微小肺动脉栓塞的诊断属病理解剖学诊断范畴。

3.按时间分类 分为急性和慢性肺栓塞。一般认为发病时间短的为急性，发病时间长的为慢性。从血栓的形态区别是新鲜血栓为急性，血栓被机化的为慢性。从溶栓的疗效来看，发病14日以内肺栓塞疗效较好，但也有报道发病20日后，溶栓也有较好的疗效。一般认为慢性肺栓塞是指发病3个月以上的肺栓塞。

4.急性肺栓塞按临床表现分类

(1)猝死型。

(2)急性心源性休克型。

(3)急性肺心病型。

(4)肺梗死型。

(5)不可解释的呼吸困难型。

六、检查

1.非影像学检查

(1)血浆D-二聚体(D-dimer)：其诊断敏感性92%～100%，但特异性40%～43%，较低。D-二聚体是交联纤维蛋白的特异降解产物，因此体内存在血栓，血中就出现D-dimer。酶联免疫吸附法(ELISA)测定较为可靠，医院常用乳胶凝集试验法，不如ELISA敏感。D-dimer正常参考值<0.5mg/L，低于0.5mg/L基本排除急性肺栓塞。

(2)动脉血气分析：常表现为低氧血症(76%)、低碳酸血症(93%)、肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a)O]增大(86%～95%)。故动脉血氧分压正常者不能肺栓塞除外。

(3)心电图：多为非特异性改变。常见SIQⅢ TⅢ；右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏；ST-T心改变等，多在发病后即刻出现，呈动态演变过程。

2.影像学检查

(1)X线检查：缺乏特异性。可见斑片状浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，右下肺动脉干增宽或伴截断征，可提供疑似线索。

(2)核素肺通气/灌注扫描(肺扫描)：是诊断肺栓塞最敏感的无创方法，但假阳性率高，其敏感性92%，特异性87%。肺灌注扫描的典型所见是呈现肺段分布的灌注缺损，肺通气扫描所见是吸入的放射性气体随空气分布于全肺，二者不匹配。

(3)螺旋CT：是肺栓塞诊断的首选方法，对肺动脉段及以上水平者诊断阳性率96%，对段以下水平者诊断价值有限，假阳性率高。直接征象为半月形、环形充盈缺损、完全梗阻及轨道征，间接征象是肺动脉干扩张，血管面积小、缺失等。

(4)磁共振成像(MRI)：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高。较螺旋CT优点在于其特异性也较高，且适于碘造影剂过敏者。

(5)肺动脉造影：为目前诊断肺栓塞的金标准，敏感性为98%，特异性为95%～98%，一般不易漏诊和误诊。但由于本法费用昂贵，且属有创，有一定危险性，故目前临床上非首选，主要用于高度怀疑本病，而无创性检查又不能确诊者。其直接征象为肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟等。

(6)超声心动图：是一种有前景的检测方法，但尚不能作为肺栓塞确诊的依据。可显示肺动脉主干及其分支栓塞，间接征象有右心室扩大、室壁运动异常、三尖瓣返流、肺动脉高压等。

(7)血管内超声、肺动脉血管镜：是显像方法的进展，有助于鉴别急、慢性肺栓塞和特发性肺动脉高压。

七、临床表现

1.症状 缺乏特异性。

(1)呼吸困难及急促(80%)：是最常见的症状，尤以活动后为明显。

(2)胸痛(70%)：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛，胸痛常表示栓子较小，位于肺动脉远端靠近胸膜脏层。

(3)烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)。

(4)咳嗽和心悸(20%)。

(5)晕厥(11%～20%)：可为肺栓塞的惟一或首发症状。

(6)咯血(7%)：常为小量，大咯血少见。

(7)患肢肿痛：行走后易疲劳或肿胀加重，见于深静脉血栓形成者。

(8)无症状(6.9%)。

2.体征

(1)呼吸急促和呼吸频率增快(>20次/min)，是最常见的体征。

(2)心动过速(心率>100次/min)。

(3)低血压甚至休克。

(4)发绀。

(5)颈静脉充盈或搏动。

(6)听诊肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音，肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，P>A，三尖瓣区收缩期杂音，偶闻血管杂音。

(7)深静脉血栓存在的体征：可发现患肢肿胀、周径增粗、浅静脉扩张、皮肤色素沉着。

八、诊断与诊断标准

有静脉血流缓慢的患者伴难以解释的呼吸困难应考虑到肺栓塞的可能性。同时有其他的加重因素如口服避孕药、长期卧床、充血性心力衰竭、外科手术等存在亦提示肺栓塞的可能。同时满足下列6项中任何一项表现可确诊(以下检查均经两位有经验的专科医师独立诊断，需两者一致提示肺动脉血栓栓塞才可确定诊断)。

1.放射性核素肺通气-灌注扫描 显示肺灌注缺损和(或)稀疏沿血管走向呈肺段分布，或呈楔形；肺通气-灌注不匹配。

2.螺旋CT 显示各级肺动脉内有阻塞和(或)不规则偏心性充盈缺损表现，提示肺动脉内血栓。

3.核磁共振 显示腔内不规则的充盈缺损和管腔闭塞。

4.肺动脉造影 显示肺动脉内充盈缺损，肺动脉分支完全阻断。

5.手术或尸体解剖 证实肺动脉腔内有血栓。

6.超声心动图 显示主肺动脉腔或左、右肺动脉主干内血栓；若右房或右室发现血栓且临床表现符合肺栓塞者。

九、鉴别诊断

1.肺不张 手术后肺不张可与术后肺梗死相混，血气改变也相近，但肺不张者肺灌注及下肢静脉检查正常。

2.急性心肌梗死 急性肺栓塞可出现心绞痛症状及心梗心电图形，鉴别可根据心电图及酶学演变以及同位素扫描结果相鉴别。

3.心绞痛 部分老年肺栓塞者心电图可出现Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST及T改变，甚至V出现“冠状T”，常因胸痛气短而误诊为冠脉供血不全或心内膜下心梗。但急性肺栓塞者，与此同时心电图常有“肺P”、电轴右偏等改变，核素心肌显相及肺同位素扫描也可鉴别。

4.夹层动脉瘤 急性肺栓塞胸痛、上纵隔增宽伴休克者，可与之相混，但夹层动脉瘤者多有高血压病史、肢体脉搏改变，超声或CT检查有主动脉增宽现象。

5.肺炎 胸痛、咳嗽、发热及肺阴影可与肺梗死相混，但肺炎一般少呼吸困难，血气分析及心电图也多无改变，灌注扫描应能排除。