自身免疫性溶血性贫血

一、概述

自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)是因为患者自身产生病理性抗体，附着于红细胞并造成其破坏的一种获得性溶血性贫血。

二、流行病学

发病以女性多见，尤其是原发性。从婴儿至老年都可累及，有报道73%为40岁以上者。

三、病因

分为原发性和继发性两大类。淋巴增殖性疾病是继发性温抗体型AIHA最常见的病因，其次是自身免疫性疾病。继发性温抗体型AIHA的原发疾病包括所有的造血系统肿瘤(如白血病、淋巴瘤等)、结缔组织病、免疫性疾病、胃肠系统疾病等。继发性冷抗体型AIHA的原发病也以淋巴增殖性疾病占首位，其次是各种感染性疾病。

四、发病机理

1.抗红细胞自身抗体的产生机理。

(1)病毒感染可通过改变红细胞的抗原性导致自身抗体的产生。

(2)淋巴组织因感染、肿瘤等原因失去免疫监视功能。

(3)T辅助细胞平衡失调。

2.AIHA红细胞的破坏形式和机理。

(1)血管外红细胞破坏：主要见于温抗体型AIHA。红细胞膜上因吸附IgG而被致敏，不完全抗体致敏的红细胞不足以立即在血管内破坏而溶血，但可被巨噬细胞反复吞噬而溶血。

(2)血管内溶血：常见于阵发性冷性血红蛋白尿。血管内红细胞破坏主要由于抗体激活补体，通过传统途径引起溶血。

五、分类

根据抗体作用于红细胞所需温度的不同，分为温抗体型AIHA和冷抗体型AIHA两类。

六、临床表现

本病的临床表现多样化，轻重不一。一般起病缓慢，数月后才发现有贫血，表现为全身虚弱及头昏。以发热和溶血为起始症状者少见。急性型多发生于小儿，特别伴有病毒感染者，偶也见于成人患者；起病急骤，有寒战、高热、腰背痛、呕吐、腹泻。溶血性贫血严重时，可有休克及神经系统表现如头痛、烦躁以及昏迷。皮肤黏膜苍白，黄疸见于1/3的患者，半数以上脾肿大，一般为轻中度肿大，质较硬，无压痛。原发性病例中1/3有中度肝肿大，肝质地硬但无压痛。部分患者有淋巴结肿大。温抗体型AIHA患者中约26%患者既无脾肿大，也无淋巴结肿大。

七、诊断标准

(一)温抗体型

1987年，上海第1届全国溶血性贫血专题学术会议拟定了温抗体型AIHA诊断标准。

1.临床表现 原发性者多为女性，年龄不限。临床表现除溶血和贫血外无特殊症状，半数有脾肿大，1/3有黄疸和肝大。继发性者常伴有原发疾病的临床表现。

2.实验室检查

(1)贫血严重程度不一，有时可暴发急性溶血现象。外周血涂片可见多数球形红细胞及数量不等的幼红细胞，偶见吞噬红细胞现象，网织红细胞增多。

(2)骨髓涂片可见幼红细胞增生，偶见红细胞系轻度巨幼样变。

(3)再生障碍危象时，网织红细胞极度减少，骨髓象呈再生障碍，血象呈全血细胞减少。

(4)抗球蛋白试验直接试验阳性，主要为抗IgG和抗补体C型，偶有抗IgA型；间接试验可阳性或阴性。

3.诊断依据

(1)近4个月内无输血或特殊药物服用史，如直接抗球蛋白试验阳性，结合临床表现和实验室检查可确立诊断。

(2)如抗球蛋白试验阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾术有效，除外其他溶血性贫血特别是遗传性球形红细胞增多症可诊断为抗球蛋白试验阴性的AIHA。

4.鉴别诊断

(1)阵发性睡眠性血红蛋白尿症：慢性溶血性贫血伴血红蛋白尿，Ham试验阳性，可有一过性的抗人球蛋白试验阳性，复查后很快转阴性。

(2)红细胞酶缺陷性疾病：多有自幼发病史，或药物史，实验室红细胞酶筛选或定量测定都缺乏。

(3)遗传性球形红细胞增多症：主要与直到中年才发病者相鉴别，一般血片中球形红细胞比AIHA多见，红细胞渗透脆性试验开始溶血和完全溶血浓度较正常对照者高12%以上。

(二)冷抗体型

冷抗体型自身免疫性溶血性贫血即冷凝集素综合征(cold agglutinin syndrome，CAS)，1987年上海第1届全国溶血性贫血专题学术会议拟定了CAS诊断标准。

1.临床表现 以中老年患者为多，寒冷环境下有耳廓、鼻尖、手指发绀，经加温即消失，除贫血和黄疸外，其他体征很少。

2.实验室检查

(1)慢性轻度至中度贫血，外周血中无红细胞畸形，可有轻度的高胆红素血症，反复发作者可有含铁血黄素尿。

(2)冷凝集素试验阳性，4℃时效价高至1∶1000；甚至1∶16000，30℃在白蛋白或生理盐水内凝集效价仍高者有诊断意义。

(3)DAT阳性几乎均为补体C型。

冷凝集素阳性，效价较高(>1∶40)结合临床表现和其他实验室检查可诊断为CAS。

3.鉴别诊断

同温抗体型溶血性贫血。