纯红细胞再生障碍性贫血

一、概述

纯红细胞再生障碍性贫血(pure red cell aplasia，PRCA)简称纯红再障，是骨髓红细胞系列选择性再生障碍所致的一组少见综合征。发病机理多数与自身免疫有关。我国在20世纪80年代之前报道的PRCA共95例，其中先天性23例，合并胸腺瘤6例，继发性29例，原发性37例。

二、病因和发病机理

1.胸腺瘤与其他实体瘤。

2.病毒感染 绝大多数一过性纯红细胞再障是由于B微小病毒感染所致。免疫功能缺陷(如AIDS)及应用免疫抑制剂治疗的患者可并发持久性B微小病毒感染，导致慢性纯红再障，也有因病毒性肝炎或妊娠后发生者。

3.淋巴增殖性疾病。

4.药物 相关药物(如异烟肼、氯霉素、硫唑嘌呤、甲基多巴等)对红系祖细胞BFU—Es的直接毒性作用。

5.自身免疫性疾病。

6.发病与免疫有关 有红细胞生成抑制因子和或红细胞生成素抑制因子，或T细胞功能异常抑制红系。

三、分类

纯红细胞再生障碍通常分为先天性和获得性两大类。

1.先天性纯红细胞再生障碍 多发生在1岁半以下小儿，可合并轻度畸形。

2.获得性纯红细胞再生障碍

(1)继发性纯红细胞再生障碍：常因服用药物，如氯霉素、氯磺丙脲和硫唑嘌呤等所致，也有因输血后肝炎或妊娠后继发者。所谓急性纯红细胞再生障碍(急性红系造血停滞)，继发于细菌或病毒感染，如B微小病毒，常为自限性。继发于胸腺瘤的百分率各家报道不等。近年发现用红细胞生成素患者，可因产生红细胞生成素中和抗体继发本病。

(2)原发性纯红细胞再生障碍：多与异常免疫有关。自身抗体作用在定向干细胞或红细胞生成素受体上，或原发产生红细胞生成素的自身抗体。贫血症状对免疫抑制剂治疗有反应，实验室检查发现淋巴细胞比例及免疫球蛋白异常。

四、诊断标准

(一)国内诊断标准

1.临床表现

(1)有贫血症状和体征，如心悸、气短、苍白等。

(2)无出血、无发热。

(3)无肝脾肿大。

2.实验室检查

(1)血常规：血红蛋白低于正常值；网织红细胞<1%，绝对值减少。白细胞计数及血小板计数均在正常范围内(少数患者可有轻度白细胞或血小板减少)，白细胞分类正常，红细胞及血小板形态正常。

(2)血细胞比容：较正常减少。

(3)MCV、MCH、MCHC：在正常范围内。

(4)骨髓象：骨髓红细胞系统各阶段显著低于正常值。幼稚红系应<5%，粒细胞系及巨核细胞系的各阶段在正常范围内。红系严重减少时，粒系的百分比相对增加，但各阶段比例正常。个别患者的巨核细胞可以增多。三系细胞无病态造血，且罕有遗传学异常，本病无髓外造血。

(5)Ham试验及Coombs试验阴性，尿Rous试验阴性(频繁输血者Rous试验可阳性)。血清铁、总铁结合力及铁蛋白可增加，有些患者IgG增高。

3.部分患者有胸腺瘤 有些继发性患者发病前有氯霉素或苯等接触史，有的患者合并恶性肿瘤或自身免疫性疾病(如SLE)或其他血液病(如慢性淋巴细胞白血病)。

4.先天性患者 发病早，可伴先天畸形，父母常为近亲结婚。

5.个别MDS 以纯红细胞再障形式为最初表现，染色体核型异常。儿童患者应注意与急性淋巴细胞白血病前期鉴别。

纯红再障的诊断要点是血象及骨髓象红系明显减少，其他各项检查是为与其他贫血相鉴别。

(二)国外诊断标准

根据文献材料，整理归纳诊断标准如下：

1.临床表现 以贫血症状为主，无出血，不发热。

2.实验室检查

(1)血常规：血红蛋白低于正常值，血细胞比容减少，网织红细胞<1%，白细胞计数及血小板计数均正常，白细胞分类正常。获得性纯红再障多是正细胞正色素贫血，但先天性者可能为正细胞或大细胞贫血。

(2)骨髓象：红细胞系统各阶段明显减少，甚至缺如。幼稚红系缺如或小于1%，少数患者虽有但不超过5%，粒细胞系统各阶段与巨核细胞系统均正常。

(3)骨髓细胞体外培养，CFU—E、BFU—E等生长不良(如BFU—E生长良好，常预示治疗效果好)。

(4)部分患者有慢性微小病毒感染，有条件者，宜做特异的IgG抗体检测或DNA杂交法寻找微小病毒。

(5)血清铁水平升高，铁结合力几乎完全饱和。

(6)血清EPO活性与贫血严重程度(红细胞比积)呈负相关。

(7)有些患者血清中有多种抗体，如冷凝集素、温凝集素、抗核抗体和红斑狼疮因子等。

五、鉴别诊断

1.先天性体质性纯红细胞再生障碍性贫血 婴幼儿发病、常合并有各种先天性畸形。

2.急性纯红细胞再生障碍性贫血 大多为溶血性贫血出现的溶血危象或其他病因(药物、中毒及病毒感染等)所引起，病程多呈自限性，病因去除后即可自愈。