胆囊良性肿瘤

一、概述

胆囊的良性肿瘤并不常见，偶尔在胆囊结石行胆囊切除术时，在切除的胆囊标本上，发现有息肉或腺瘤；有时在胆囊造影或超声图像的照片上，可发现附在胆囊黏膜上的固定性的充盈缺损，此种情况常见者为胆固醇性息肉，其次为腺肌瘤、炎症息肉，而真正的腺瘤只约4%。近年来，由于影像学诊断技术的发展和应用，尤其是B超技术在胆管外科的普遍应用，胆囊良性肿瘤的检出明显增多。据国内外不完全统计，胆囊良性肿瘤占同期胆囊切除病例的4.5%～8.6%。

二、病因及病理学特点

概括地说，胆囊良性肿瘤的病因是不清楚的。不同病变的病理学特点简要归纳如下。

1.腺瘤 腺瘤是来源于胆囊黏膜上皮的良性肿瘤，约占胆囊良性病变的23%，约占同期胆囊切除病例的1%。女性比较多见，小儿偶见报道。部分病例同时伴有胆囊结石。胆囊腺瘤大多数为单发，少数多发；可发生在胆囊的任何部位；褐色至红色；平均直径1～25mm，大多数腺瘤小于10mm。胆囊腺瘤又被进一步分为乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤。两者发病率相近。

(1)乳头状腺瘤：又可分为有蒂和无蒂两种。前者多见，镜下显示呈分支状或树枝状结构，带有较细的血管结蒂组织与胆囊壁相连，有单层立方上皮或柱状上皮覆盖，于周围正常的胆囊黏膜上皮移行较好。

(2)非乳头状腺瘤：又称为腺管腺瘤。大部分有蒂，镜下可见多数增生的腺体被中等量的结蒂组织间质包绕。偶尔，腺体显示囊样扩张。覆盖的单层柱状上皮与胆囊黏膜上皮相连续。该型腺瘤以腺体的管状增生为主体，故称为腺管腺瘤。有时可见杯状细胞或基底颗粒细胞的肠上皮化生改变。

少数腺瘤可介于乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤之间，也可合并胆囊结石。腺瘤内癌或腺瘤癌变也时有报道。

关于腺瘤的癌变倾向，仍然存在争论，部分学者持否定意见，认为缺乏腺瘤癌变的直接证据Vadheim(1944年)首先报道了胆囊腺瘤癌变4例。近30年来，不断有腺瘤恶变的报道：①统计1989年国内报道，腺瘤的癌变率为11.3%，1989年Ishikawa报道无蒂腺瘤癌变(33%)明显高于有蒂腺瘤(13%)。1982年，Kozuka报道了例腺瘤恶变，有6例为乳头状腺瘤，其中半数含有管状腺瘤成分。②腺瘤的大小与恶变的关系，Kozuka报道良性腺瘤的大小平均直径为5.5±3.1mm；而恶变的腺瘤平均直径为17.6±4.4mm；因此将判断腺瘤的良恶界限定为直径12mm，超过12mm者恶变的可能性很大。我国学者则认为，超过10mm者应警惕有恶变，并将该项指标定为重要的手术指征之一。1988年，Koga报道94%的良性病变直径小于10mm，88%的恶性病变大于10mm，因此，当肿瘤超过10mm时应该考虑为恶性。事实上仍有少部分腺瘤在直径小于10mm时，就已发生了癌变，所以，小于10mm的腺瘤也不要放松警惕。③1982年，小野贞雄观察，随着腺瘤体积的增大，间质变少，腺管互相接近，上皮细胞核逐渐增大，部分出现假复层上皮细胞，癌的先行性病灶改变逐渐明显。在大的腺瘤中，常常出现上皮细胞排列紊乱，部分细胞核更大，上皮细胞的假复层排列更为明显，提示了腺瘤在组织学上有恶变的移行迹象。④Kozuka观察了79例胆囊浸润癌中15例(19%)有腺瘤组织残余，提示部分胆囊癌变来源于早已存在的腺瘤组织。

上述病例观察提示：①腺瘤有较高的癌变率；②随着腺瘤的增大恶变率增高；③腺瘤组织内在组织学上有恶变移行迹象；④相当比例的胆囊浸润癌中有腺瘤组织残余，以上足以说明胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变。

有人还注意到胆囊腺瘤癌变病例的年龄偏高，女性偏多。部分胆囊癌或腺瘤癌变的同时伴有胆囊结石，因此认为腺瘤癌变与胆石的存在及其胆囊黏膜的慢性机械刺激有密切关系。不伴有胆结石的腺瘤很少恶变。

2.来源于支持组织的胆囊良性肿瘤 此类良性肿瘤更为罕见，包括血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤核颗粒细胞瘤等。血管瘤、脂肪瘤及平滑肌瘤的镜下结构与发生在其他部位的同类肿瘤是完全相同的。胆囊颗粒细胞瘤(granular cell tumor，GCT)罕见。世界上仅有20余例报道，既往该病被称为颗粒细胞成肌细胞瘤。该病多见于胆囊管，占肝外胆管系统GCT的37%，肉眼所见显示，胆囊管的局限性肉样、黄褐色、较硬的小病变，造成胆囊管的狭窄和梗阻，导致胆囊的黏液囊肿。组织学显示神经源性，细胞内的嗜酸性颗粒，呈PAS强阳性反应。临床上，胆囊造影显示胆囊不显影或无功能。到目前为止，尚未见到胆囊颗粒细胞瘤恶变倾向的报道。

3.胆囊的假瘤 胆囊的假瘤又常被称为非肿瘤性病变。主要包括息肉、增生性病变和组织异位症等。其中，胆囊息肉最为多见。由于超声现象技术的广泛应用，胆囊息肉的检出率明显增高。

4.胆囊息肉 统计国内1989年的报道，胆囊息肉占胆囊良性肿瘤的67%。胆囊息肉分为胆固醇息肉和炎性息肉两种。其中，胆固醇息肉占大多数(67%)。

(1)胆固醇息肉：是胆固醇代谢紊乱的局部表现。发病在任何部位。少数病例同时伴有胆囊结石。大部分为多发，小部分为单发。外观呈黄色分叶状，或呈桑椹状，柔软易脱落。与胆囊黏膜有蒂相连，有的蒂细长，息肉可在胆囊内摆动；有的蒂粗短，息肉呈小结节状。息肉大小不等，一般为3～5mm，绝大多数小于10mm，偶见直径达到10mm的息肉。组织学显示，息肉由集聚的泡沫组织细胞构成，其表面由单层柱状上皮覆盖。偶见胆囊被胆固醇沉积呈草莓样改变。胆固醇息肉无肿瘤倾向，也未见恶变的报告。

(2)炎性息肉：呈单发或多发，3～5mm，蒂粗或不明显，颜色与邻近的黏膜相似或者稍红。可伴有胆石。常伴有严重的胆囊慢性炎症。组织学显示，灶性腺上皮增生伴血管结缔组织间质和明显的炎性细胞浸润，上皮与邻近的胆囊黏膜上皮相似。尚未见到胆囊炎性息肉恶变倾向的报道。

5.胆囊增生性病变 包括腺肌瘤样增生和腺瘤样增生。

(1)腺肌瘤样增生：是一种由于胆囊的增生表现为胆囊壁肥厚性病变，有胆囊上皮和平滑肌增生。分为局限型、节段型和弥漫型3种。局限型的腺肌瘤样增生，绝大多数发生在胆囊的底部，又常被称为腺肌瘤。

腺肌瘤样增生有许多命名，但是，以本病名最为合适。Christensen认为该病不是肿瘤，没有任何恶变倾向；然而，1987年Paraf报道了2例发生于腺肌瘤样增生的癌症，1例为腺癌伴有胆固醇沉积症，另1例为鳞状细胞癌。文献中还有4例相似的报道。因此认为，本病是一种良性病变，但是可发生癌变。

1)肉眼所见：局限型病变呈半月形隆起的结节，直径5～25mm，伴有中心部脐样凹陷。节段型和弥漫型病变主要是受累的范围不同。病变的断面呈灰白色，有多数小囊样腔隙。

2)组织学特点：主要是胆囊上皮和平滑肌的增生。上皮增生在病变的中心最明显。周围的腺体常呈囊状扩张并充满黏液。扩张的腺体内可有钙质沉着。在大多数病例中，间质中有轻度的慢性炎性细胞浸润。

(2)腺瘤样增生：呈局灶性或弥漫性的黏膜增厚分为绒毛型和海绵型两种。绒毛型以高的乳头状黏膜隆起为特征；海绵型以分支状的腺体为特征，有时伴有囊性扩张。尚未见与本病有关的恶变病例报告。

6.组织异位症 此病罕见。已报道的异位组织有胃黏膜、小肠黏膜、胰腺组织、肝和甲状腺等。全部异位组织结节均位于胆囊壁内，发生在胆囊颈或胆囊管附近较多见。肉眼呈现突入胆囊腔的结节，10～25mm。断面呈灰白色。根据不同的组织特点可被认定，例如胃黏膜异位症，镜下可见壁细胞和主细胞；小肠黏膜异位症可见Paneth细胞等。

7.其他良性肿瘤 更罕见，包括寄生虫感染形成的肉芽肿，创伤性神经瘤和缝线肉芽肿性炎症等。

三、分类

1.胆囊良性肿瘤的分类较为混乱，既往的文献将胆囊乳头状瘤和胆囊息肉笼统地称作胆囊良性肿瘤，但从病理学角度应合理地分为两大类。

(1)腺瘤：腺瘤是来源于胆囊黏膜上皮的良性肿瘤。可进一步分为乳头状和非乳头状肿瘤。

1)乳头状腺瘤：可再分为有蒂和无蒂两种，镜下显示为分支状或树枝状结构，带有较细的血管结缔组织蒂，与胆囊壁相连，有单层立方或柱状上皮覆盖，与周围正常胆囊黏膜上皮移行较好。

2)非乳头状腺瘤：大部分有蒂，镜下见多数增生的腺体被中等量的结缔组织间质包绕，偶尔腺体显示囊样扩张。该型腺瘤以腺体的管状增生为主体，故称为腺管腺瘤，有时可见杯状细胞或基底颗粒细胞的肠上皮化生改变。

(2)良性间叶组织肿瘤：是来源于支持组织的胆囊良性肿瘤，主要包括纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、黏液瘤等。

2.国外关于胆囊良性肿瘤的分类亦较混乱，其中以Christensen 1970年的分类较为合理，他将胆囊良性肿瘤分为两类，即真性的胆囊良性肿瘤和假瘤。

(1)良性肿瘤：①上皮性 乳头状腺瘤、非乳头状肿瘤；②支持组织 血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、颗粒细胞瘤。

(2)良性假瘤：①增生性 腺瘤样增生、腺肌瘤；②组织异位 胃黏膜、小肠黏膜、胰腺、肝脏；③息肉 炎性息肉、胆固醇息肉；④其他 纤维黄色肉芽肿性炎症、寄生虫感染及其他假瘤。

四、临床表现

胆囊良性肿瘤无特殊的临床表现。最常见的症状为右上腹疼痛或不适，一般症状不重，多可耐受。如果病变位于胆囊颈部，可影响胆囊的排空，常于餐后发生右上腹的疼痛或绞痛，尤其在脂餐后。伴有胆囊结石者，可有胆囊结石的症状。其他症状包括消化不良，偶有恶心、呕吐等。部分患者无症状，在健康检查或人群普查时才被发现。

胆囊良性肿瘤多无明显体征。部分患者可以有右上腹深压痛。如果存在胆囊梗阻时，可扪及肿大的胆囊。偶见胆囊乳头状腺瘤部分脱落，导致梗阻性黄疸。

五、诊断

根据临床症状和体征很难作出正确地诊断。主要依靠影像学的诊断方法，而且常常仅可获得初步的诊断。

1.超声显像检查 具有无创伤、简便、经济和病变率高(95%～98.3%)等优点，已列为诊断胆囊息肉样病变的首选方法。胆囊息肉样病变的共同点是向胆囊腔内隆起的回声光团，与胆囊壁相连，不伴有声影，不随体位改变而移动。

超声检查的误诊率或漏诊率受胆囊内结石的影响，往往发现了结石，遗漏了病变；或者因为病变太小，未被发现。几种常见的病变超声像图特点：

(1)胆固醇息肉：常为多发，息肉样，有蒂，常小于10mm；蒂长者可在胆囊内摆动；高灰度不均一的回声光团，无声影；不随体位变动而移位。

(2)炎性息肉：结节状或乳头状，多无蒂，直径常大于10mm，呈低灰度回声，无声影。

(3)腺瘤：多为单发，也可多发；直径常大于10mm最大可达30mm，有蒂或无蒂，呈低灰度回声，无声影。

(4)腺肌瘤样增生：①分为3型，胆囊壁呈弥漫性增厚的弥漫型；前后壁呈三角形突出的节段型及局部增厚的局限型；②影像特点，可见突入肥厚胆囊壁的小圆形囊泡影像和散在的回声光点等。

2.X线胆囊检查 包括口服胆囊造影、静脉胆管造影及内境逆行性胆管造影(ERC)等，是一项有用的诊断方法。但是，大多数报道认为胆囊造影的检出率和诊断的符合率偏低，一般约为50%(27.3%～53%)。检出率低受胆囊功能不良、病变过小或胆囊内结石等因素的影响。影像特点主要为大小不等的充盈缺损。

3.CT检查 胆囊息肉样病变的CT检出率低于B超，高于胆囊造影，检出率为40%～80%。其影像学特点与B超显像相似。如果先行胆囊造影，在此种条件下做CT检查，可使显像效果更清楚。

4.其他诊断方法

(1)超声内境检查(EUS)：应用EUS方法可清楚地显示出胆囊壁的3层结构，从内向外显示，回声稍高的黏膜和黏膜下层，低回声的肌纤维层、高回声的浆膜下层和浆膜层。胆固醇息肉为高回声光点组成的聚集像或多粒子状结构，胆囊壁3层结构清楚。胆囊癌为乳头状明显低回声团块，胆囊壁的层次破坏或消失，并可了解肿瘤浸润的深度。此法对胆囊壁息肉样病变的显像效果明显优于普通B超检查，但是，对于胆囊底部的检查效果较差。在胆固醇息肉、腺瘤及胆囊癌的鉴别诊断方面有重要作用。因此，对于B超难以确诊的病例，用EUS检查有效。

(2)选择性胆囊动脉造影：根据影像上羽毛状浓染像，动脉的狭窄或闭塞等特点来区别肿瘤或非肿瘤病变是可能的。但是，早期的胆囊癌和胆囊腺瘤均可能没有胆囊动脉的狭窄和闭塞像，均有肿瘤的浓染像，两者间的鉴别还较困难。

(3)EUS引导下的胆囊双重造影：可使胆囊息肉样病变的检出率提高到90%。但是，操作较复杂，并且要求同时具备超声和放射线检查条件。

(4)经皮经肝胆囊镜检查(PTCCS)及活检：综上可见，EUS是诊断胆囊息肉样病变的首选方法和主要方法。针对疑难病例，各种影像诊断方法的联合应用能提高病变的检出率和确诊率。但是，确诊和鉴别仍然是困难的。

六、鉴别诊断

以下几方面，对胆囊息肉样病变的鉴别诊断会有所帮助。

1.病变的大小 大部分良性病变＜15mm，＞15mm的病变为恶性的可能性相当高。由于影像学特征缺乏特异性，在很大程度上，病变的大小是惟一的或主要的区别点，因此，病变的大小则成为判定病变良恶性程度的初步指标。但是各家的标准不一致。我国绝大多数学者与Koga的意见相同，认为＞10mm的病变应疑为恶性，并确定该点为手术指征之一。事实上，小部分早期癌活腺瘤内癌也小于10mm，现单纯根据病变的大小来判定病变的良恶性仍然是不完善和不安全的。

2.病变的数目 胆囊息肉，尤其是胆固醇息肉，大部分为多发。胆囊腺瘤多为单发，少数为多发。腺瘤恶变虽然时有报道，但是，尚未见到在同一胆囊内有多发腺瘤内癌的报道。因此认为，多发病变为良性可能性大，大于10mm的单发病变应疑为恶性。

3.病变的形态 不少资料表明，有蒂腺瘤明显多见，但是腺瘤有蒂或无蒂与其恶变之间尚无明确的规律，尚需要大样本的统计分析，才能获得肯定的结论。

4.病变发生的部位 颗粒细胞瘤常发生在胆囊的颈管部，局限性腺肌瘤样增生多见于胆囊底部，其他胆囊良性病变可发生在胆囊的任何部位。

综上所见，术前的影像学表现缺少特异性，病变的大小仅仅是鉴别诊断的初步标准。对于B超诊断有困难的病例，可进一步行EUS或选择性胆囊动脉造影，有益于诊断。最终诊断仍然要依靠病理组织学检查。

在临床工作中，还要与上腹部的其他病变，包括十二指肠溃疡、肝外胆管结石、慢性胰腺炎和肝炎等相鉴别。否则，手术治疗后仍会残留症状。